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Meist fehlt es an Internisten mit Zusatzausbildung!

Therapie: „aktiv“?

„Therapie aktiv“ soll die Betreuung von DiabetikerInnen verbessern – offenen Fragen und strukturelle Schwachstellen inklusive.

Wir haben Prof. Dr. Martin Clodi und Prof. Dr. Heinz Drexel, beide Herren sind im Vorstand der Österreichischen Diabetesgesellschaft, zum Interview gebeten.

ADAJOURNAL: Wir hören immer wieder, dass zu wenig bei der Prävention getan wird. Die zur Verfügung stehenden Mittel sind zu gering, ebenso das Bewusstsein, wie gut Prävention wirken kann.

Prof. Clodi: Ich gebe Ihnen vollkommen Recht, dass die Umsetzung in der Prävention der Diabetes-Erkrankung wahrscheinlich noch zu wenig Gehör und wahrscheinlich auch Aktivität geschenkt wird. Es ist nicht so, dass es uns nicht allen bewusst ist, dass wir abnehmen und mehr körperliche Aktivität leisten sollten – aber da ist unser Innerer Schweinehund…! Es gibt viele Präventionsmaßnahmen und Aktivitäten vonseiten der Österreichischen Diabetesgesellschaft aber auch vonseiten der AllgemeinärztInnen. Aktuell wird eine Präventionsbox von der Österreichischen Diabetesgesellschaft entwickelt, weiters wird auch in der Vorsorgeuntersuchung der Aktionswert für die Blutglucose herabgesetzt. Hier wird angedacht, bereits ab 110 mg/dl Nüchtern-Blutzucker über den/die Hausarzt/ärztin entsprechende Programme zu beginnen.

Prof. Drexel: Ja, auf diesem Gebiet ist noch viel zu tun. Dabei sind es aber nicht immer die Mittel, die fehlen: In Amerika gab es gerade eine Studie, bei der besonders viel Gewichtsabnahme erzielt wurde, nicht durch laufende Arztbesuche, sondern mittels elektronischer Kommunikation: E-Mail und SMS. Das sollten wir genauer anschauen und nachmachen.

ADAJOURNAL: Viele niedergelassene ÄrztInnen melden, dass sie vom System im Stich gelassen werden, weil ihnen schwer einstellbare Patienten nicht zur verstärkten Behandlung abgenommen werden – es fehlt die zweite Ebene.

Prof. Drexel: In Vorarlberg übernimmt die Aufgabe dieser Ebene das Spital, die Ambulanzen. Wenn man in den niedergelassenen Bereich schaut, fehlen meist InternistInnen mit Zusatzausbildung – hier ist die Entwicklung sehr träge, es muss mehr ausgebildet werden, aber wir sind dabei.

Prof. Clodi: Auch hier muss ich Ihnen leider Recht geben. Es entstehen in den Spezialambulanzen aufgrund von Personalnot und Überlastung oft längere Wartezeiten. Eine zweite Ebene, wie auch immer diese definiert wird, muss in ausreichendem Maß vorhanden sein. Wünschenswert oder auch notwendig wäre, dass Abteilungen für Innere Medizin von Personen geleitet werden, die als Zusatzfach Endokrinologie und Stoffwechsel haben. Nur durch eine entsprechende Anzahl an Zentren kann auch in einem größeren ÄrztInnen- und Bevölkerungsradius ein gewisses Bewusstsein für die Erkrankung geschaffen werden. Pro 500.000 EinwohnerInnen sollte mindestens eine solche Institution bestehen, ähnlich wie in anderen Spezialgebieten: Siehe Nephrologie, Onkologie, Kardiologie.

ADAJOURNAL: Diabetes-Therapie verändert sich im Laufe des PatientInnenlebens von Bewegung und Ernährung zum Einsatz von Insulin. Wann soll damit begonnen werden – frühzeitig oder spät, bzw. vielleicht gar nicht?

Prof. Clodi: Es ist richtig, dass sich der Körper im Verlauf des Lebens ändert, auch die Diabetes-Erkrankung verändert sich über die Jahre. Wir wissen alle, dass zu Beginn Bewegung und Ernährung ausreichen können, um eine annähernd normale Stoffwechsellage zu erreichen, im Laufe der Zeit jedoch müssen zusätzlich Medikamente zur Blutzuckersenkung eingenommen werden. Zur Frage, wann die Insulintherapie begonnen werden soll, frühzeitig oder spät, ist die Datenlage derzeit unklar. Ich persönlich finde, ein frühzeitiger Einsatz eines langwirksamen 24-Stunden-Insulines wäre sicher von Vorteil. Es muss ja nicht gleich hochdosiertes Insulin verabreicht werden. Es gibt Studien, die zeigen, dass ein frühzeitiger Einsatz von Insulin durchaus von Vorteil für die PatientInnen ist. Jene Studien, die zeigen, dass Insulin ein schlechteres Outcome bringt, sind meiner Meinung nach zum Teil auch durch Selektion beeinflusst. Es werden hier eher PatientInnen untersucht, die schon länger oder einen schwerer verlaufenden Diabetes haben. Natürlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass Insulin negative Wirkungen entfaltet (Neoplastie usw.).

Prof. Drexel: Ob man Insulin früh, spät oder gar nicht anfangen soll, hängt von vielen Parametern ab, die ein/e SpezialistIn allerdings gut überblicken können muss. Einer der wichtigsten: Nimmt ein/e PatientIn mit hohen Blutzuckerwerten ab, dann braucht er/sie Insulin.

ADAJOURNAL: Beim Einsatz von gespritztem Insulin kommt es häufig zu unvorhersehbaren Schwankungen: Anstieg weit über 200 mg/dl, bzw. Hypos. Gerne wird das auf PatientInnenfehler zurückgeführt. Sehen Sie Möglichkeiten, die Insulinwirkung so auf die PatientInnen anzupassen, dass solche Schwankungen vermieden werden können?

Prof. Drexel: Das ist von Fall zu Fall unterschiedlich: Ein unerwarteter starker Anstieg des Blutzuckers trotz Insulinspritzen – meiner Erfahrung nach ist das meist ein PatientInnenfehler. Insulin ist nicht blutzuckersteigernd. Insulinkinetik ist besonders schwierig, eine intensive Diskussion darüber ist nötig.

Prof. Clodi: Es ist richtig, dass im Rahmen von Insulintherapien häufig Blutglucose-Schwankungen auftreten können, die wahrscheinlich auch für die Entstehung von reaktiven Sauerstoffradikalen verantwortlich sind. Es ist sicher eine Kombination von Problemen. Klar passieren auch Fehler aufseiten der PatientInnen. Aber natürlich liegt es auch an der Art der Insuline. Sinnvoll sind Insuline mit möglichst langen Wirkungszeiten in niedrigerer Dosis. Zusätzlich zur Insulintherapie sollte immer auch die Einnahme oraler Medikamente angedacht werden, wie Metformin, Pioglitazone oder DPP4-Hemmer. Man muss darauf achten, möglichst Medikamente mit einem niedrigen Hypoglykämie-Potenzial einzunehmen.

Unsere Gesprächspartner:

Foto: © privat

Ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Clodi
Uniklinik für Innere Medizin III, Endokrinologie und Stoffwechsel, MedUni Wien

1090 Wien, Währinger Gürtel 18-20

Vorstandsmitglied ÖDG

E-Mail: martin.clodi@meduniwien.ac.at


Foto: © privat

Prim. o. Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Heinz Drexel
LKH Feldkirch, Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie
6807 Feldkirch, Carinag. 47

Vorstand der ÖDG 2012/13

E-Mail: heinz.drexel@lkhf.at




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