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Disease Management ist unerlässlich!

Therapie Aktiver

Gedanken von Univ.-Prof. Dr. Manfred Maier und Dr. Erwin Rebhandl, wie das Disease Management Programm „Therapie Aktiv“ endlich effizienter umgesetzt werden könnte.

Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes Typ 2 benötigen eine Langzeitbetreuung, die eine nach medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen erstellte Struktur aufweist. Diese Strukturierung hat das Ziel, das „Management“ der jeweiligen Erkrankung durch das dafür notwendige Gesundheits-personal für alle Betroffenen dem Stand der Wissenschaft anzupassen und zu optimieren – deshalb der Name „Disease Management Programm (DMP)“– für Diabetes in Österreich unter „Therapie Aktiv“ bekannt.
Ein Disease Management Programm ist patientenorientiert, hausarztzentriert, interdisziplinär, wissenschaftlich fundiert und ökonomisch einfach zu verwalten. Der Vorteil muss erkennbar sein für alle Beteiligten – Patienten, Ärzte sowie deren Mitarbeiter, für die Sozialversicherungen und die Gesundheitspolitik.

Die Betreuung von Menschen mit Diabetes ist nachgewiesenermaßen erfolgreicher, wenn sie nach den Kriterien eines Disease Management Programms erfolgt. Neben einer integrierten und individuell ausgerichteten Betreuung und Behandlung durch den Hausarzt sind dabei Selbstbestimmung und Selbstmanagement durch die Betroffenen wesentlich für die Entwicklung der Zielvorstellungen. Noch immer treten in Österreich relativ häufig schwere Komplikationen der Diabeteserkrankung auf, wie Nierenversagen mit Dialyse, Zehen- oder Fußamputationen, Erblindung und koronare Herzkrankheit. Viele dieser Komplikationen wären durch eine frühzeitige optimale Betreuung durchaus vermeidbar. Nach der St. Vincent-Deklaration (WHO-Empfehlung 1989) sollten die Komplikationsraten um 30-50% gesenkt werden.
Das Programm Therapie Aktiv wurde im Jahr 2007 zuerst in der Steiermark eingeführt und schrittweise in Österreich ausgerollt. Leider sind von den etwa 400.000 Diabetikern in Österreich derzeit nur 35.916 (Juli 2013) in das Programm eingetragen, und auch von den etwa 5.000 Allgemeinmedizinern mit Kassenvertrag haben sich bisher nur 1.037 für die Teilnahme am Programm entschieden.

„Therapie Inaktiv?“

Diese geringen Zahlen werden immer wieder bedauert oder kritisiert. Wie in Österreich üblich, wird die Schuld daran gerne woanders gesucht und nicht bei sich selbst.
Als Ärzte, die von Anfang an bei der Entwicklung des Programms mitgewirkt haben und seine Implementierung auch mitgetragen haben, wollen wir im Folgenden aus unserer Sicht einige mögliche Gründe anführen, warum das Programm bei Ärzten und Patienten nicht so angenommen wird, wie es erwartet oder wünschenswert wäre. Abschließend wollen wir auch einige konstruktive Vorschläge dazu machen, wie die Situation verbessert werden könnte.

Warum machen nicht alle Hausärzte mit?

Hier ist als erstes anzuführen, dass die Teilnahme der Hausärzte am Programm freiwillig ist. Dies ist grundsätzlich zu hinterfragen, zumal mit der Tätigkeit eines Hausarztes im Rahmen des Kassenvertrages auch Verpflichtungen im Interesse der öffentlichen Gesundheit wahrzunehmen sind, wie das auf den Diabetes in Österreich sicher zutrifft.

Kontrolle des Arztes oder der Therapie?

Zum anderen wird seitens der Ärzte häufig die Bürokratie als abschreckend empfunden; obwohl die Dokumentation und die regelmäßige Berichterstattung hier der Qualitätssicherung und der Evaluierung des Programms dienen, besteht bei Ärzten die über die Jahre gelernte Angst, dass dies überwiegend der Kontrolle des Arztes durch die Krankenkassen dienen könnte. Die Erfahrung zeigt auch, dass die zusätzliche Administration und Bürokratie in einem Praxisteam mit mehreren Personen leichter gemeistert werden kann als in einer Ordination mit nur einem Angestellten. Manche Ärzte sind darüber hinaus schwer davon zu überzeugen, dass ein DMP tatsächlich eine Verbesserung für die betreuten Patienten bedeutet und sehen daher den geforderten bürokratischen Mehraufwand als nicht gerechtfertigt an.

Niemand lässt sich gern belehren

Ein eigenes Thema sind die im Programm enthaltenen Vorgaben für die ärztliche Betreuung. Derartige Vorgaben werden oft als Einschränkung der Behandlungsfreiheit des Arztes gesehen, könnten aber auch durch den grundsätzlichen Widerstand gegen klare Regeln und Strukturen seitens der Ärzteschaft hervorgerufen werden. Darüber hinaus ist es aber auch möglich, dass Vorgaben, gerade wenn sie von Seiten der Krankenkassen oder von Fachärzten bzw. Fachgesellschaften kommen, als fordernd und belehrend empfunden und daher kritisch gesehen oder abgelehnt werden.

Ein sehr heikles Thema ist die mit Disease Management Programmen verbundene Standardisierung in der Diagnostik und Behandlung von betroffenen Personen. Eine derartige Standardisierung – auch wenn sie wissenschaftlich begründbar ist – wird oft als diametral den Aufgaben und Erfahrungen eines Hausarztes gegenüberstehend angesehen. Dieser ist gewohnt, personenzentriert zu denken und auf das betroffene Individuum vor ihm individuell einzugehen. Derartige Standardisierungen gehen ja meist auf statistisch errechenbare Durchschnittswerte zurück und werden auf „Durchschnittspatienten“ mit einer bestimmten Erkrankung bezogen – diesen Durchschnittspatienten gibt es in der Allgemeinmedizin aber nur sehr selten, jeder Patient mit einer bestimmten Erkrankung ist als individuell Betroffener zu sehen und zu betreuen. Es wird zu wenig wahrgenommen, dass ein DMP diese individuelle Betreuung ermöglicht und fördert und nur der Rahmen und die Struktur vorgegeben werden.

Ein weiterer Grund für die schlechte Teilnahme der Hausärzte könnten die verpflichtend notwendigen Schulungen sein. Der Name „Schulung“ ist schon einmal ungeschickt gewählt, impliziert er doch, dass der Arzt etwas lernen muss, was er vorher nicht gewusst hat. Dies ist ein grundsätzliches Missverständnis, weil jeder Arzt für Allgemeinmedizin die Behandlung des Diabetes in seiner Aus- und Weiterbildung gelernt hat und diese auch praktiziert – ob jetzt als eingeschriebener Therapie Aktiv Arzt (mit Schulung) oder nicht. Die Schulungen sind darüber hinaus auch zeitintensiv und nicht kostenlos. In diesem Zusammenhang muss wohl auch angeführt werden, dass die finanziellen Anreize von der Ärzteschaft offensichtlich als nicht ausreichend angesehen werden, um die oben angeführten Vorbehalte und Mehrbelastungen aufzuwiegen.

Warum sind so wenige Patienten in das Programm eingeschrieben?

Auch hier ist zuerst die Freiwilligkeit für Patienten, am Programm teilzunehmen, anzuführen. Wir sind jedoch davon überzeugt, dass diese für Patienten bestehen bleiben muss, will man das ethische Prinzip des Respekts vor der Autonomie der Patienten nicht unterminieren.

Ein großes und relevantes Problem sehen wir in der bei weitem nicht ausreichenden Information der Öffentlichkeit und insbesondere der betroffenen Patienten über das Programm seitens der Sozialversicherungen. Es bestehen für die Patienten auch keine Anreizsysteme, an dem Programm teilzunehmen.
Als Barriere stellt sich auch manchmal der notwendige Behandlungsvertrag dar, in dem Arzt und Patient gemeinsam bestimmte Ziele der Diabetes-Behandlung für das nächste Jahr und für die Teilnahme am Programm festlegen. Dazu gehören immer auch Veränderungen des Lebensstils als zentrales Element in der erfolgreichen Behandlung des Diabetes; aber Veränderungen von lieb gewonnenen Gewohnheiten fallen bekanntlich allen Menschen schwer.

Vorschläge

Basierend auf dieser Auflistung an möglichen Hindernissen für eine bessere Teilnahme am Programm schlagen wir daher vor, die Teilnahme am Disease Management Programm Therapie Aktiv für alle Kassenärzte verpflichtend zu machen, bessere Anreizsysteme zu entwickeln und anstelle des Ausdrucks „Schulung“ für die Ärzte einen anderen Begriff zu finden, vorstellbar wäre z.B. „Zertifizierung“ oder „Diplom“.

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Die Menschen in die Pflicht nehmen

Wenn die Ärzte verpflichtet würden, am Programm teilzunehmen, dann sollte die Zertifizierung (ehemals Schulung) auch kostenlos erfolgen. Nicht zuletzt sollte die Bürokratie soweit als möglich eingedämmt werden und die Dokumentation nicht an die Sozialversicherung sondern direkt an eine neutrale Institution für die wissenschaftliche Auswertung übermittelt werden. Eine Erleichterung für und Aufwertung der DMP-Ärzte brächte auch der Verzicht auf die Chefarztpflicht bei Diabetesmedikamenten (selbst wenn die Bewilligung des Chefarztes heutzutage schon elekronisch über die eCard eingeholt werden kann). Wir sind überzeugt, dass dadurch die Mitarbeit der Ärzteschaft verbessert werden könnte.

Auch für Patienten könnte ein gewisses Anreizsystem zur Teilnahme überlegt werden, z.B. die kostenlose Beistellung von Blutzuckermessgeräten und Blutzuckermessstreifen, denkbar ist natürlich auch ein finanzieller Bonus, etwa in Form einer Prämie beim Erreichen der vereinbarten Ziele. Die für Patienten vorgesehenen Schulungen sollten nicht nur einmalig sondern regelmäßig alle 2 Jahre stattfinden und ihre Angehörigen sollten unbedingt teilnehmen, damit auch die Familie zur Lebensstiländerung motiviert und der Patient mehr unterstützt werden kann. Wünschenswert wäre es auch, die Patientenschulungen zu verbessern und attraktiver zu gestalten.
Als zentrales Element bei der Verbesserung der Teilnahme am Programm erscheint uns die kontinuierliche proaktive Information der betroffenen Patienten seitens der jeweiligen Sozialversicherungen.

Wir hoffen, dass unsere Vorschläge als konstruktiv aufgenommen werden. Aus unserer Sicht besteht jedenfalls dringend Handlungsbedarf, zumal die Zahl der Diabetiker auch in Österreich stetig ansteigt und damit die Herausforderungen an das Management von Patienten mit dieser chronischen Erkrankung im Gesundheitssystem.

Foto: © Mediendienst.com / Foto Wilke - www.mediendienst.com

Univ.-Prof. Dr. Manfred Maier
Meduni Wien, Vorstand Abt. Allgemeinmedizin
1090 Wien, Kinderspitalgasse 15
Telefon: 01 / 40160 – 34601
E-Mail: manfred.maier@meduniwien.ac.at



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Dr. Erwin Rebhandl
Arzt für Allgemeinmedizin, Präsident der Initiative für Allgemeinmedizin und Gesundheit
4170 Haslach, Marktplatz 43
Telefon: 07289 / 71 504
E-Mail: erwin@rebhandl-arzt.at
Web: Externer Linkwww.rebhandl-arzt.at





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